l’Association américaine de
psychiatrie a rédigé le DSM-5, un nouveau
manuel qui classifie les diagnostics des
maladies mentales. Ce nouveau guide
renforcirait la démarche de certains
professionnels de la santé quant à la
psychiatrisation des problèmes sociaux
et ce
au grand dam de certains psychiatres à qui
il reste encore un peu de bon sens et
d'éthique professionnelle.
Déjà l'existence
tend à être médicalisée...
( 01 ) dans ses dysfonctionnements
normaux. Heureusement, des réactions se
manifestent. Aux États-Unis, au Canada et
dans de nombreux autres pays dont la France, la tension monte dans
les milieux psy.
( 02 )
Ce débat se cristallise autour du
DSM-5,
parfois présenté comme la « référence »
de la psychiatrie mondiale. Ce
"Manuel diagnostique et statistique des
troubles mentaux", qui en est à sa
cinquième version a été édité pour la
première fois en 1952, son objectif était au
départ d’harmoniser les diagnostics à
l’échelle de la planète.
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« Certains travaux avaient montré que le diagnostic de schizophrénie en Angleterre n’avait rien à voir avec celui en vigueur aux États-Unis. On ne parlait pas toujours des mêmes malades », explique la professeure Viviane Kovess-Masfety, psychiatre, épidémiologiste et enseignante à l’École des hautes études en santé publique (EHESP).
« L’avantage de ces classifications, c’est de permettre à la psychiatrie mondiale d’avoir un langage commun », souligne Bernard Granger, professeur de psychiatrie à l’hôpital Tarnier à Paris. « Mais le DSM a un inconvénient, celui de faire entrer les sujets dans des cases et, parfois, d’entraîner des diagnostics figés à un moment donné, sans tenir suffisamment compte de l’histoire et de l’environnement du patient », ajoute-t-il. Un risque de « déshumanisation » de l’homme et de la médecine
Dans sa première version, le DSM répertoriait 60 troubles mentaux. « Aujourd’hui, le DSM-5 en recense plus de 350 », constate le docteur Patrick Landman, qui considère que cette inflation risque d’entraîner des diagnostics erronés. « On peut citer le cas des personnes qui vivent un deuil, explique ce médecin. Certaines peuvent présenter divers symptômes: tristesse, perte d’appétit, troubles du sommeil, sentiment de culpabilité… La version 4 du DSM estimait que ces symptômes devenaient pathologiques s’ils se prolongeaient au-delà de deux mois. Désormais, avec le DSM-5, le délai est juste de 15 jours. Une personne qui a perdu un être cher pourra donc être considérée comme faisant un épisode dépressif majeur si elle continue à être triste au bout de deux semaines. Alors qu’elle est juste normalement endeuillée. »
Le docteur Landman cite d’autres exemples. « Le DSM-5 crée un nouveau trouble du comportement alimentaire: l’hyperphagie, que l’on pourra diagnostiquer chez toute personne ayant un accès de gourmandise par semaine. De la même manière, on pourra ranger dans les troubles mentaux le fait pour un enfant d’avoir trois crises de colère par semaine ou, pour une personne âgée, d’avoir de temps à autre des petits oublis de mémoire. » |
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Une inquiétude partagée par le professeur Maurice Corcos, chef du département de psychiatrie de l’adolescent et du jeune adulte à l’Institut mutualiste Montsouris. « En voulant délimiter le normal et le pathologique, on ne cesse d’élargir les catégories de la maladie mentale », estime ce spécialiste, qui dénonce un risque de « déshumanisation » de l’homme et de la médecine.
Le DSM-5 ne recommande pas de traitements
De leur côté, les défenseurs du DSM-5 réfutent l’idée d’une hégémonie de la psychiatrie américaine sur le reste du monde. « Tous les comités ayant travaillé sur le manuel comprenaient un expert international », explique Kovess-Masfety, tout en dénonçant certaines « contre-vérités » avancées par les opposants. « Il peut arriver que des personnes développent d’authentiques dépressions après la perte d’un proche, dit-elle. Et dans ce nouveau manuel, il y a en fait tout un chapitre qui explique précisément la différence entre les symptômes normaux du deuil et ceux d’un épisode dépressif majeur. Le but est bien d’éviter de créer de la confusion. »
La professeure Kovess-Masfety met aussi en avant le fait que le DSM-5 ne recommande pas de traitements. « C’est juste un outil de diagnostic qui n’empêche pas le médecin de garder son libre arbitre et de ne pas prescrire un médicament s’il estime que cela n’est pas justifié. »
Un argument qui ne convainc pas le professeur Maurice Corcos. « En France, la formation initiale des médecins à la psychiatrie reste largement sous l’influence du DSM, affirme-t-il. Et il ne faut pas oublier que 80 % des psychotropes sont prescrits par des généralistes qui sont très sollicités par les laboratoires pharmaceutiques dont les études sont faites avec les classifications issues de ce manuel. »
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Les laboratoires utilisent ce manuel pour s’adresser aux consommateurs |
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Allen Frances, psychiatre état-sunien et professeur émérite à l'université de Duke (Caroline du Nord), qui avait coordonné le DSM-IV, note plutôt "les conflits d'intérêts intellectuels" des spécialistes des groupes de travail, "qui leur font voir les bénéfices possibles, mais ignorer certains risques". |
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Surtout, déplore-t-il, "le processus a été secret, fermé et incapable de s'autocorriger ou d'incorporer des réponses provenant de l'extérieur. Ainsi, les experts ont rejeté l'appel de 57 associations de santé mentale qui proposaient un examen scientifique indépendant". Aujourd’hui, ce spécialiste multiplie les mises en garde, insistant notamment sur l’utilisation faite de ce manuel par les laboratoires. |
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Il rappelle que, trois ans après sa sortie, l’industrie pharmaceutique a eu l’autorisation d’adresser des messages directs aux consommateurs américains.
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« Cela a été une catastrophe », explique le docteur Frances dans un entretien publié en 2014 dans la revue PSN. « Sous l’effet combiné d’une publicité omniprésente et d’une agressivité commerciale à l’égard des médecins (…), nous avons assisté à l’invention de maladies, vu poser des diagnostics flous, publier de fausses statistiques totalement exagérées et se répandre des prescriptions sans limite », ajoute le psychiatre. |
Avant de préciser que, au cours des vingt dernières années, aux États-Unis, le taux de troubles bipolaires chez l’enfant a été multiplié par 40 et ceux de l’autisme par 20. Autre chiffre cité par ce médecin: depuis la publication du DSM-4, le marché des médicaments contre les troubles de l’attention est passé de 15 millions de dollars (11,5 millions d’euros) à 7 milliards aujourd’hui (5,5 milliards d’euros).
Mainmise de l'industrie pharmaceutique
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Cette nouvelle édition, qui a coûté à l'Association américaine de psychiatrie 25 millions de dollars (19 millions d'euros), laisse cependant beaucoup à désirer sur le plan de la qualité scientifique, accusent les détracteurs du DSM-5. L'une des principales critiques, déjà ancienne, concerne la mainmise de l'industrie pharmaceutique sur les experts participant à l'élaboration du DSM. |
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Ces collusions ont été notamment décortiquées par l'historien américain Christopher Lane, dans son ouvrage "Comment la psychiatrie et l'industrie pharmaceutique ont médicalisé nos émotions" ( 03 ), et plus récemment par le philosophe québécois Jean-Claude St-Onge, dans "Tous fous ?" ( 04 )
"Troubles cognitifs mineurs"
C'est il y a quatre ans, en rencontrant un confrère et ami à une soirée, qu'Allen Frances a, raconte-t-il, pris conscience de l'ampleur des dangers et qu'il est parti en croisade. "Ce médecin était très excité à l'idée d'intégrer au DSM-5 une nouvelle entité, le "syndrome de risque psychotique", visant à identifier plus précocement des troubles psychotiques. Le but était noble, aider les jeunes à éviter le fardeau d'une maladie psychiatrique sévère. Mais j'ai appris en travaillant sur les trois précédentes éditions du DSM que l'enfer est pavé de bonnes intentions. Je ne pouvais pas rester silencieux."
Cet item de risque psychotique n'a finalement pas été retenu dans la dernière version du DSM-5. |
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Mais Allen Frances et les autres "anti" s'inquiètent aujourd'hui d'autres entités qui font leur entrée dans le nouveau manuel. Ainsi des "troubles cognitifs mineurs".
"La perte de mémoire physiologique avec l'âge va devenir une pathologie au nom de la prévention de la maladie d'Alzheimer, prévoit le collectif Stop DSM. De nombreux sujets vont se voir prescrire des tests inutiles et coûteux avec des médicaments dont l'efficacité n'est pas validée et dont les effets à terme sont inconnus."
"Pathologisation du deuil"
Patrick Landman et ses collègues sont aussi vent debout contre ce qu'ils nomment une "pathologisation du deuil". "Au bout de deux semaines, l'apparence dépressive de l'endeuillé sera passible du diagnostic d'épisode dépressif majeur et donc d'antidépresseurs", craignent-ils.
Troisième exemple : "le disruptive mood dysregulation disorder", qui risque, selon eux, de faire entrer dans le DSM de banales colères infantiles. "C'est une interprétation erronée, estime la docteure Viviane Kovess-Masfety. "Ce symptôme correspond à une irritabilité très importante et constante, et à des colères violentes et fréquentes. Le critère (irritabilité plus trois grosses colères par semaine pendant plus d'un an) n'est pas si banal, et cela est destiné à ne pas mettre ces enfants dans la catégorie des troubles bipolaires." Par ailleurs, selon elle, le DSM ne dit pas que tout deuil de plus de quinze jours est une dépression. "Au contraire, il différencie mieux qu'avant le phénomène de deuil du trouble dépressif majeur."
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Risques de surdiagnostic
Pour Allen Frances, les risques de surdiagnostic et donc de surmédicalisation sont cependant bien réels, surtout chez les enfants.
"Quand nous avons introduit dans le DSM-IV le syndrome d'Asperger, forme moins sévère d'autisme, nous avions estimé que cela multiplierait le nombre de cas par trois. En fait, ils ont été multipliés par quarante, principalement parce que ce diagnostic permet d'avoir accès à des services particuliers à l'école et en dehors. Il a donc été porté chez des enfants qui n'avaient pas tous les critères." |
Face à ces périls, le psychiatre américain invite les médecins à boycotter le DSM, et les patients à devenir des consommateurs informés. "Posez des questions et attendez des réponses claires. N'acceptez pas de médicaments prescrits nonchalamment pour des symptômes légers et transitoires qui vont probablement se résoudre d'eux-mêmes", préconise-t-il. Des conseils de bon sens qui peuvent s'appliquer bien au-delà des maladies mentales.
Attention à la stigmatisation, notamment chez les sujets jeunes Enfin, le docteur Frances souligne un autre risque du DSM-5: celui de favoriser des diagnostics rapides et pas forcément pertinents chez des sujets jeunes. En leur collant une étiquette dont ils auront ensuite du mal à se débarrasser. « C’est parfois très difficile de poser un diagnostic de maladie mentale chez un enfant, note la professeure Kovess-Masfety. Certaines situations peuvent être évolutives. Il faudrait, idéalement, que le médecin dise aux parents: “Voilà, aujourd’hui, je pense à tel diagnostic. Mais il est possible que d’ici un ou deux ans, son état évolue, s’améliore…” Il faudrait pouvoir faire un diagnostic qui n’enferme pas la personne à vie. Mais pour cela, il faudrait changer les représentations de la maladie mentale, encore très stigmatisantes, dans notre société. »
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Au Québec : La
psychiatrisation des problèmes
sociaux |
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Au printemps 2015 une
soirée-conférence sur le thème de la
psychiatrisation des problèmes sociaux était
organisée par
Action Autonomie, un organisme
communautaire en défense et revendications
de droits pour des personnes psychiatrisées.
Action Autonomie constate combien certains
problèmes sociaux tels que la pauvreté, les
problèmes d’adaptation au système scolaire,
la difficulté de trouver un logement, le
manque de support aux familles
monoparentales et la surcharge de travail
entre autres, glissent plus souvent
qu’autrement vers des interprétations
médicales et psychologisantes.
L’individu confronté à
certains problèmes sociaux se retrouve
fréquemment sous la responsabilité d’une
équipe médicale multidisciplinaire, les
problèmes passant du social à l’individuel
et du politique au biomédical. C’est dans ce contexte que
l’organisme Action Autonomie a invité les trois
personnes suivantes à une soirée-conférence
sur la « psychiatrisation des problèmes
sociaux ».
Marcelo Otero est
professeur de sociologie à l’UQAM et proche
des mouvements anti-psychiatriques dans les
années 70.
Jean-Nicolas Ouellette
est agent de liaison pour le Regroupement
des ressources alternatives en santé mentale
du Québec (RRASMQ).
Lourdes Rodriguez est
professeure en service social à l’Université
de Montréal et elle a travaillé de près avec
le mouvement alternatif en santé mentale.
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Marcelo Otero affirme
d’emblée que le phénomène de la
psychiatrisation des problèmes sociaux n’est
pas un fait nouveau et qu’il va de pair avec
l’histoire de la psychiatrie : « On ne peut
pas comprendre la psychiatrie si on ne
connaît pas la société dans laquelle elle
est (…) il n’y a pas nécessairement de
« méchants » psychiatres mais bien une
réalité sociale complexe. » Autrefois,
l’Église était l’opium du peuple ;
maintenant, c’est la science et les
médicaments, notre opium.
Une culture du médicament
Tous les
trois dénoncent la culture du médicament et
l’approche hospitalocentrique. Jean-Nicolas
Ouellette remarque chez les gens une
tendance grandissante à visiter l’hôpital et
à rechercher une réponse médicale pour tout
type de problèmes: « Ceux-ci s’attendent à
obtenir, à leur sortie, une prescription
médicale, une pilule, et c’est normal pour
eux. (…) Pour répondre à une souffrance, on
donne une médication ou on augmente la
dose. »
Le médicament élimine les symptômes
dans certains cas, tel une potion magique
( 05 ).
Et tout cela, sans que les spécialistes
ayant prescrit la médication aient pu
comprendre les émotions et les comportements
de la personne. Lourdes Rodriguez déplore
bien à propos qu’on ne veuille pas entendre
la souffrance des gens et qu’on leur offre
peu de temps et d’espace pour raconter leur
histoire : « L’amour n’est pas accessible en
pilule. (…) Fréquemment on observe que les
gens sont trop drogués par la médication
pour accéder à l’éducation, aux loisirs ou
aux psychothérapies ». Ainsi la médication
peut parfois faire obstacle à la
réhabilitation sociale. Devons-nous rappeler
qu’un psychiatre n’est pas un travailleur
social ?
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Notre société est baignée,
ou plutôt noyée, dans une logique
capitaliste de profit illimité. Les
compagnies pharmaceutiques et leurs
actionnaires sont particulièrement pointés
du doigt. « Est-ce surprenant de savoir que
les fonds d’investissement des médecins du
Québec ont un pourcentage élevé d’actions de
compagnies pharmaceutiques ? »
Et que dire,
demande Rodriguez, des programmes de
recherches biomédicales et de leurs
alliances extrêmement puissantes avec ces
mêmes compagnies ? |
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La psychiatrisation de la
pauvreté
Pour Ouellette, la pauvreté
collective est très médicamentée par la
psychiatrie : « vous n’avez qu’à vous
promener dans les corridors hospitaliers
pour en faire le constat ». Les gens riches
ont plus facilement accès à des alternatives
face à la psychiatrisation. Avec la
psychiatrisation de la pauvreté, il y a une
division entre les « bons » pauvres et les
« mauvais » pauvres, selon laquelle la
personne détentrice d’un certificat médical
étampé d’un diagnostic de problèmes mentaux
sévères et persistants l’empêchant « éternellement » de travailler sera
considérée comme un « bon » pauvre.
Si je
résume, plus on réussit à obtenir un profil
pathologique, plus on est en droit d’obtenir
un support social pour vivre décemment. On
assiste à un glissement de nos droits
fondamentaux vers un système de privilèges
enrobés d’un discours étatique de charité.
Notre statut de citoyen trébuche aujourd’hui
sur le simple consommateur de service.
La psychologie au service
...
Selon Otero, notre société
nord-américaine baigne dans une culture où
l’on explique et tente de résoudre de
nombreux problèmes sociaux par l’entremise
de la psychiatrie mais aussi de la
psychologie. Selon lui, avant de
psychiatriser les problèmes, on les psychologise. « Les psychologues sont
invités ici et là dans les médias pour
intervenir à titre de spécialistes sur des
phénomènes sociaux dont ils n’ont parfois
aucune idée. Récemment, des psychologues
expliquaient à la télévision l’impact à long
terme des tsunamis sur les enfants en Asie
sans même connaître les pays ou les
cultures. »
Plusieurs recherches
douteuses sont publiées dans certaines
revues scientifiques de psychologie au
Québec. On y retrouve des recherches portant
sur la psychologisation des mariages en
encourageant une prévention d’ordre
psychologique dès la formation du couple ;
un autre article parle de contrôler le
chômage « non-désiré » par une approche qui
encourage à ignorer les aspects négatifs du
chômage en ne pensant qu’au positif ; et que
dire d’un article de psychologie
industrielle prônant la prévention lors de
fermeture d’usine pour mieux digérer et
accepter la situation et la création d’un
groupe de conseillers supportant les
travailleurs mis à pied. Nous sommes loin
des consciences éveillées et des
revendications, ingrédients essentiels pour
les luttes sociales et l’amélioration de nos
conditions de vie.
Rodriguez dénonce le fait
qu’au lieu d’une science, « nous avons une
idéologie extrêmement puissante et
réductionniste où l’on exclut diverses
sciences comme par exemple l’anthropologie
et la sociologie ayant développé des
connaissances sur la santé mentale ». On
assiste à une hégémonie du biologique pour
expliquer les problèmes humains. On observe
le monde et sa réalité seulement sous
l’angle de la loupe biomédicale, en fait
selon une vision extérieure oubliant la
personne et ses expériences.
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... de la psychiatrisation
sociale
Dans ce contexte, les
psychiatres subissent énormément
de pression sociale : nous
sommes dans une société qui
demande aux psychiatres de
prendre en charge des problèmes
que nous vivons.
En effet, plusieurs citoyens ont
démissionné de leurs
responsabilités sociales pour
les reléguer à l’État, au privé
ou à certains groupes
communautaires.
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L’effritement des
solidarités sociales et de nos droits
collectifs est un terrain fertile pour les
profiteurs de tout acabit à la recherche de
« consommateurs de services »… et la joie de
tout gouvernement autoritaire.
La psychiatrisation des
problèmes sociaux vide le contenu politique
de problèmes complexes tels que la pauvreté
et la violence. Pour les panélistes
présents, la psychiatrie individualise les
problèmes et les solutions, les sort de leur
contexte sociopolitique et assaisonne le
tout de médicaments. C’est pourquoi, selon
Rodriguez, il faut « continuer à travailler
dans le sens d’un système fondé sur les
droits fondamentaux et favoriser le dialogue
en psychiatrie au niveau du traitement et
surtout des alternatives pour qu’enfin tous
puissent vivre dans la communauté plutôt que
dans les services. »
Nous sommes invités à
être vigilant face aux discours de
pseudo-vérités scientifiques, à laisser un
espace à l’incertitude et surtout à faire
preuve d’humilité devant notre ignorance. Otero conclut en disant que de vouloir faire
disparaître les problèmes de santé mentale
est un leurre et qu’aucune société ne peut
être parfaitement heureuse, les problèmes
font aussi partie de la vie et de la
normalité.
( 06 )
« Ça serait de la folie que
de vouloir évacuer la folie de la vie des
gens. La personne qui ne pense qu’à la santé
mentale, à l’élimination de la folie et de
la souffrance est la plus folle de toutes ! »
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