Retour à : Plan du site - MétéoPolitique - Santé - Santé est malade! - Solutions

Un hôpital en santé, c'est possible
Des établissements dits «magnétiques» réussissent à attirer et à retenir le personnel infirmier

Le bras de fer s'annonce rude, mais les infirmières sont déterminées à sauver leur profession et, avec elle, le réseau public. Tandis que le gouvernement s'enferme dans ses habituelles préoccupations économiques, elles rêvent tout haut de révolution organisationnelle digne des hôpitaux magnétiques, ces établissements qui agissent comme des aimants sur le personnel infirmier.

John  Marsala, infirmier clinicien spécialisé en cardiologie à l’Hôpital général juif de Montréal, avec un patient qui relève d’une opération. Photo : Jacques Nadeau

Journal Le Devoir
Québec Canada
Publié le
28 août 2010

 

Le mardi après-midi, Hôpital général juif de Montréal. Le temps suspend son vol sur l'unité de radio-oncologie. Chronomètre bien en vue, la coordonnatrice en chef, Antoinette Ehrler, donne le signal. Pendant une heure, une heure et demie «top chrono», l'équipe médicale ne fera qu'une chose: discuter à bâtons rompus des patients dont elle a la charge sans s'embarrasser des titres de tout un chacun.

Le patient est au centre de ces réunions bihebdomadaires qui existent d'abord par et pour lui, explique Mme Ehrler. «On cherche à recentrer les soins sur les besoins spécifiques du patient en amenant la recherche et la littérature scientifique à son chevet. Littéralement.» Cette gestion à hauteur d'homme — ou plutôt à hauteur de patient, puisque ce dernier devient un «partenaire» — permet à l'équipe de dicter son propre rythme au département, des horaires aux orientations cliniques, sans que la direction trouve quoi que ce soit à y redire.

L'étonnante souplesse de cette gestion décentralisée constitue l'un des principes clés des hôpitaux magnétiques. Apparus au début des années 1980 aux États-Unis, les «Magnet Hospitals» sont de curieuses créatures qui réussissent à attirer et à retenir le personnel infirmier là où tous les autres établissements échouent, principalement en raison des pénuries qui empoisonnent cette profession en pleine mutation.

Comment? En érigeant en principe des valeurs comme la valorisation, le dialogue, la collaboration, la rétroaction ou l'autonomie, «qui sont ici des aiguillons aussi puissants, sinon plus puissants encore, que la variable économique», explique le chercheur à la retraite Yvon Brunelle, qui a étudié ces modèles l'an dernier pour le compte du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS).

Dans les hôpitaux magnétiques, la rémunération est juste, mais elle n'est pas hors norme, explique le chercheur. «Ce qui est exceptionnel, c'est le climat de travail et la grande qualité des soins qui en découle.» Dans un contexte de négociation difficile où les gains sur les fronts économique et salarial sont quasi exclus d'office, la formule ne saurait tomber à meilleur moment. Surtout avec cette inquiétante menace de grève à l'horizon...

À l'Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ), on croit fermement que l'expérience des hôpitaux magnétiques a le pouvoir d'inspirer «un nouveau dialogue entre les parties». Quitte à remettre en cause «certaines vaches sacrées», prévient sa présidente, Gyslaine Desrosiers. Dans un récent éditorial paru dans Le Journal, publication officielle de l'Ordre, cette dernière n'avait pas hésité à rabrouer syndicats comme employeurs, les sommant d'«arrêter de chercher des coupables» pour s'attaquer aux cultures organisationnelles viciées.

La Fédération interprofessionnelle de la santé du Québec (FIQ) n'en demande pas moins. L'organisation du travail est au coeur de la bataille qui l'oppose au ministre de la Santé, Yves Bolduc. «Nos demandes sont claires: nous voulons des conditions de travail acceptables», martèle sa présidente, Régine Laurent. Un changement de paradigme pour lequel les hôpitaux magnétiques sont une réelle inspiration, croit la FIQ, qui a publié une brochure en ce sens au printemps dernier.

Ici chez soi

Bien qu'il ait émergé il y a déjà près de 20 ans, le principe tarde encore à prendre racine au Québec, sauf dans les quelques hôpitaux anglophones ou universitaires qui en ont adopté certaines caractéristiques. Et encore, aucun d'entre eux ne peut se targuer d'avoir poussé l'expérimentation jusqu'à obtenir la prestigieuse certification d'hôpital magnétique.

L'Hôpital général juif y travaille et il entend bien décrocher le titre convoité d'ici peu.

Sur les étages de l'établissement montréalais, les gains sont déjà considérables. Pendant que la majorité des établissements se résignent à faire de plus en plus appel aux agences privées, l'HGJ fonctionne sans l'aide de main-d'oeuvre indépendante (MOI). Le tout sans heures supplémentaires! Un vrai tour de force qui a pris sa pleine mesure avec la valorisation d'une direction des soins infirmiers dont la voix porte désormais tout autant que celle du directeur des services professionnels.

Résultat: «Toute la programmation des soins se fait en cogestion par un médecin et une infirmière, explique la directrice des soins infirmiers, Lynne McVey. C'est très différent de ce qui se fait généralement au Québec, où ce sont les gestionnaires qui prennent les décisions, décisions qui ne sont pas nécessairement mauvaises, mais qui ne sont pas éclairées par l'expérience du terrain

Ainsi, pendant que le réseau voyait ses administrateurs se multiplier, l'HGJ faisait le chemin inverse en réduisant au minimum la hiérarchie qui sclérose le réseau québécois. Chaque unité a ses façons de faire, poursuit Mme McVey. «À première vue, ça peut avoir l'air un peu chaotique, mais au final, c'est le patient qui y gagne, car ce sont ses besoins qui dictent chaque décision.»

Pour le personnel, cela favorise l'émergence d'un fort sentiment d'appartenance, croit Antoinette Ehrler. «Nous sommes ici chez nous et nous savons que nous pouvons compter les uns sur les autres.» «Tout à fait d'accord», lance un jeune étudiant en médecine, Mher Barbarian, en s'invitant sans plus de manière dans la conversation. «Le dialogue ici est vraiment remarquable», affirme-t-il. À l'autre bout de la pièce, un médecin opine du bonnet.

Ce climat en apparence bon enfant, mais cliniquement exigeant et très stimulant, «permet un réel partage des compétences et des solutions», croit Mme Ehrler. Tout le monde y gagne, y compris le patient. Surtout le patient, renchérit Karine Lepage, infirmière-chef à l'unité de radio-oncologie. «Nos équipes sont stables, la continuité des soins est assurée en tout temps et l'expertise est bien répartie grâce aux rotations et au dialogue.»

Le mot est lâché: rotation. Comme une poignée d'autres hôpitaux, principalement anglophones, l'HGJ a opté pour des quarts de huit ou douze heures, au choix, avec l'obligation de deux rotations (en alternance jour-soir ou jour-nuit par exemple). «C'est une formule qui permet de mieux partager l'expertise et qui favorise le transfert des connaissances. En même temps, cela donne à chacune la souplesse nécessaire pour faire ses horaires», explique Mme Lepage.

Souplesse et stabilité

Le MSSS ne cache pas son vif intérêt pour les rotations et les quarts de travail de douze heures, qui sont monnaie courante chez les anglophones. D'autant qu'ils seraient, chuchote-t-on, à l'origine de leur meilleure performance au plan de la rétention. La FIQ n'est pas nécessairement contre, elle a même proposé un principe semblable en appui aux jeunes infirmières qui débutent. Ce qu'elle refuse, ce sont les solutions mur à mur et la rotation à tout crin.

«Ce qu'il faut avant tout, c'est de la souplesse», insiste Mme Laurent. Et de la stabilité. La FIQ propose donc la semaine de quatre jours afin de régulariser le statut des temporaires, qui forment 40 % des effectifs infirmiers. Elle pense ainsi mettre un terme au cauchemar organisationnel que vit le réseau, de même qu'à son corollaire obligé, les heures supplémentaires obligatoires et le recours aux agences privées, qui a été érigé en système à certains endroits.

Que disent les experts de la rotation? Difficile de trancher, répond Yvon Brunelle. «La rotation est l'une des variables qui reviennent dans les hôpitaux magnétiques. Mais on n'est pas capable de dire si c'est un facteur causal. Autrement dit, est-ce que le monde accepte la rotation parce que c'est un bon endroit où travailler ou bien est-ce que c'est un bon endroit où travailler parce qu'il y a une rotation. Il faudrait pousser la recherche plus loin pour trancher.»

L'entreprise s'annonce difficile. Depuis le départ de M. Brunelle de la direction de l'organisation des services médicaux et technologiques du MSSS, personne n'a repris le dossier. Le ministère se retrouve aujourd'hui sans expertise et ne peut donc accorder d'entrevue sur les hôpitaux magnétiques, a fait valoir le service des communications cette semaine. Même prudence au cabinet du ministre Bolduc, qui a poliment décliné la demande d'entrevue du Devoir.

Cette réserve n'étonne pas M. Brunelle. «On trouve beaucoup d'éléments dans ce dossier qui viennent "challenger" le système tel qu'il fonctionne. C'est d'autant plus déplaisant qu'il oppose naturellement hôpitaux anglophones et francophones.» La langue n'a pourtant rien à y voir, estime Lynne McVey, qui souhaite porter le débat ailleurs. «Le changement est important, c'est vrai. Et l'inconnu fait peur. Mais si on veut redonner son attrait à la profession, il va falloir aller sur ce terrain. Et foncer.»

Quand les infirmières ont mal, l'hôpital souffre

Les infirmières se mobilisent pour valoriser leur profession et faire reconnaître leurs compétences

Dans les hôpitaux magnétiques, la gestion est décentralisée, le dialogue est érigé en système et le patient est placé au centre de toutes les décisions

Un hôpital magnétique, c'est...

  • Un établissement qui favorise l'autonomie professionnelle des infirmières. La gestion des unités est décentralisée et la capacité d'innovation, encouragée

  • Une administration qui appuie ses employés en assurant sa sécurité, mais aussi des conditions de travail justes, souples et équitables

  • Un environnement de travail qui permet une bonne collaboration entre les médecins et les infirmières

  • Une direction qui encourage la formation continue et reconnaît le leadership infirmier, excellents remparts contre la déqualification et le présentéisme

  • Un climat de travail qui valorise les relations avec les pairs. Dans ces milieux, les gens s'investissent et sont motivés, les agences privées, inutiles

  • Une main-d'oeuvre abondante qui permet une meilleure intensité de traitement

  • Une dimension clinique qui fait toute la place au patient. Ce sont d'abord ses besoins qui guident les échanges et les décisions

  • Des soins de grande qualité qui attirent les meilleurs professionnels.

Les infirmières forment les trois quarts des effectifs médicaux. Ce sont donc elles qui sont au chevet de patients et qui portent le réseau public à bout de bras. Quand elles vont mal, c'est tout l'hôpital qui va mal, résume le chercheur à la retraite Yvon Brunelle, selon qui «la rétention du personnel infirmier» est un excellent indicateur «de l'ensemble de la réalité hospitalière».

Malgré cela, les infirmières n'ont toujours pas de voix officielle au ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) contrairement aux médecins qui peuvent se faire entendre par l'entremise de la direction des soins professionnels. «Quand le ministre envoie un message aux directeurs généraux et aux directeurs des ressources humaines, il arrive bien souvent que les directrices des soins infirmiers soient oubliées», regrette la directrice des soins infirmiers de l'Hôpital général juif, Lynne McVey.

Qu'à cela ne tienne, les directrices ont décidé de prendre le taureau par les cornes. Elles ont formé une association dont l'un des objectifs principaux est de permettre aux infirmières de se frayer un chemin jusqu'aux hautes sphères ministérielles. «Notre rêve serait d'avoir une direction des soins infirmiers sur le même palier que la direction des affaires médicales», confie Mme McVey. Un dialogue intéressant aurait été entamé en ce sens avec le sous-ministre adjoint Michel Delamarre.

Il y aura amplement de quoi discuter. Surcharge de travail, heures supplémentaires obligatoires, pénurie, épuisement et détresse psychologique forment désormais l'ordinaire de cette profession qui en a assez d'accuser les coups et de chercher désespérément son souffle. Pour la présidente de la FIQ, Régine Laurent, le salut ne peut venir que de l'amélioration des conditions de travail des professionnelles. Une révolution qui vient de pair avec une valorisation du travail, un leadership professionnel, un respect des compétences et un aménagement approprié du temps de travail.

Utopique? Pas du tout; ce sont là les ingrédients qui ont fait la réputation des hôpitaux magnétiques, ces établissements passés maîtres dans l'attraction et la rétention du personnel infirmier. Dans ces hôpitaux, la gestion est décentralisée, le dialogue est érigé en système et le patient est placé au centre de toutes les décisions.

Le plus beau, c'est que ces ingrédients ne supposent «aucun coût additionnel, sinon parfois des coûts de transition», affirme Yvon Brunelle, qui a oeuvré à la direction de l'organisation des services médicaux du MSSS. Sauf, bien sûr, quand il s'agit d'augmenter le ratio d'infirmières, un des éléments clés des hôpitaux magnétiques, précise-t-il. «Mais encore là, les gains d'efficience suffisent souvent à compenser les coûts.»

Un plus pour le patient

La tangente magnétique prise par l'Hôpital général juif le confirme. Là-bas, nul besoin de recourir aux agences privées ni aux heures supplémentaires.

On mise plutôt sur des équipes solides et compétentes en nombre suffisant pour éviter les fermetures de lits. «La littérature évalue de 16 à 20 % le taux de vacance dans les hôpitaux d'Amérique du Nord en raison de la pénurie d'infirmières. Nous, nous n'avons aucun lit de fermé», raconte fièrement Lynne McVey.

Un vrai tour de force, accompli avec une masse salariale identique à celle des autres établissements québécois, fait valoir l'infirmière, qui est aussi reconnue comme une gestionnaire hors pair. «Quand on calcule poste par poste, on voit bien que le recours aux agences coûte cher. Un haut taux de roulement aussi coûte cher parce qu'il faut reprendre la formation chaque fois. Nous croyons qu'à la longue solidifier les équipes est plus rentable, car on évite ce genre de frais difficiles à évaluer et à contenir

La philosophie des hôpitaux magnétiques ne se fait pas seulement sentir sur le taux de roulement, mais aussi sur la qualité des soins qu'on y prodigue.

La littérature scientifique fait notamment état de séjours plus courts, d'une diminution des taux de mortalité et de complications, mais aussi d'un degré plus élevé de satisfaction à l'égard des soins reçus par le patient.

Des battements d'ailes

Tous ces gains intéressent le milieu infirmier québécois, qui est de plus en plus enclin à essayer et à innover. À Rouyn-Noranda, par exemple, on a décidé d'instaurer des quarts de travail de 12 heures tandis qu'au Centre hospitalier universitaire de Québec, on a créé un centre de recherche en sciences infirmières, raconte Mme McVey, qui compare ces initiatives à autant de battements d'ailes vers l'autonomie et la souplesse qui font tant défaut dans le réseau.

«Ce qu'on espère, c'est une mobilisation des infirmières par des milliers et des milliers de battements d'ailes comme ceux-là, c'est-à-dire des infirmières qui travaillent à développer leur horaire de travail et à améliorer leur pratique, pour que puisse s'installer la flexibilité nécessaire afin que les bons soins soient offerts aux patients au bon moment.»

Dans des équipes exemplaires, qui affichent un bon soutien social et une solide cohésion d’équipe, il y a jusqu’à moitié moins de détresse psychologique.

Une profession qui peut devenir toxique

Québec doit sortir de la lorgnette économique et miser sur le bien-être des professionnelles

Des équipes instables, une charge de travail importante, peu ou pas de soutien professionnel, des gestionnaires de plus en plus nombreux dans leurs tours d'ivoire.

Le réseau de la santé fait face «à des mélanges toxiques au potentiel explosif», croit Jean-Pierre Brun, expert en santé et sécurité du travail (SST)

Le phénomène est particulièrement inquiétant dans les hôpitaux, où l'absentéisme et les problèmes de santé mentale vont croissant. «On altère de plus en plus la santé du personnel soignant.

Du côté des infirmières, la situation est devenue critique. On a détruit les collectifs de travail et les équipes avec le temps partiel, le travail d'agence, les sous-traitants. [...] Les infirmières sont en train d'y laisser leur peau.»

À retenir

    2000
    Nombre d'infirmières manquantes dans le réseau, selon le ministère de la Santé

    15 000
    Nombre d'infirmières admissibles à la retraite d'ici trois ans

    11,8 %
    Taux de roulement moyen des infirmières et infirmières auxiliaires au Québec en 2008-2009

    2 785 662
    Nombre d'heures confiées aux agences de placement privées en 2008-2009

    19 %
    Coût supplémentaire moyen de la main-d'oeuvre indépendante par rapport au tarif en cours dans le réseau

 

La faute en incombe en grande partie au politique, qui s'est emmuré dans son idéologie économique, croit le professeur à la Chaire en gestion de la SST de l'Université Laval.
 
«Ça fait 15 ans qu'on martèle que c'est uniquement sous le regard économique qu'on peut améliorer les organisations. Mais après 15 ans de ce régime, on voit les résultats et ça ne va pas mieux. Il faut réajuster la stratégie et intégrer d'autres ingrédients qui sont ceux du bien-être

Ces ingrédients sont à l'origine de la bonne santé des départements qui ont réussi à tirer leur épingle du jeu en dépit des pénuries. «Ces équipes se distinguent sur deux points, explique M. Brun. D'abord, par leurs gestionnaires exemplaires, qui sont proches de leurs équipes. C'est ce que j'appelle le management de proximité. [...] Ensuite, par leur volonté d'inclure leur personnel dans la prise de décisions. Le dialogue est facilité et le gestionnaire peut ajuster la charge de travail dès que les signaux d'alarme apparaissent.»

Ci-dessous: des textes en lien direct avec le sujet: