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Choix de photos, références et mise en page : JosPublic
Publication 3 décembre 2011: |
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En octobre 2009, le prestigieux Cedars-Sinai Medical Center ( 01 ), à Los Angeles, a admis que 206 personnes ayant passé un scanner pour une perfusion cérébrale avaient reçu des doses de radiation huit fois supérieures à la normale.
Circonstance aggravante, il a fallu 18 mois avant que le problème ne soit découvert à la suite d’une plainte d’un patient qui avait perdu une partie de ses cheveux. |
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Explication de l’hôpital : l’appareil en cause avait été mal reconfiguré par ses techniciens.
Cet incident pose une fois de plus la question des risques de cancer liés à l’irradiation à des fins diagnostiques. En effet, les doses de rayonnement ionisant délivrées dans le cadre médical augmentent partout dans le monde à cause de l’utilisation de plus en plus fréquente de la tomodensitométrie (TDM, ou scanner) et de la médecine nucléaire.
La raison ? Ces techniques sophistiquées permettent aux médecins d’établir un diagnostic plus précoce, plus précis et plus rapide qu’avec des méthodes classiques. Les patients, eux, se sentent rassurés par leur aspect « non invasif » et high-tech.
Toutefois, les doses reçues au cours d’un tel examen peuvent être élevées puisqu’un scanner de l’abdomen délivre en moyenne 10 millisieverts (mSv) ( 02 ), ce qui équivaut à 500 radiographies du thorax.
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Aux États-Unis, un récent rapport du Conseil national de la protection et des mesures des radiations (NCRP) ( 03 ) indique que l’exposition de la population aux radiations ionisantes a été multipliée par sept entre 1980 et 2006.
Résultat, l’irradiation d’origine médicale chez nos voisins du Sud est à présent égale à la radioactivité naturelle, qui varie grosso modo de 2 à 4 mSv par an selon l’endroit du globe où l’on se trouve.
La tendance est également à la hausse au Canada, où l’utilisation du scanner progresse de 10 % par an – la tomodensitométrie ( 04 ) représente environ 15 % des actes de radiologie, mais contribue pour près de 70 % à la dose reçue par la population canadienne.
Cependant, on n’y pratique encore « que » 103 examens de TDM pour 1000 habitants, contre 207 aux États-Unis. « La situation ici est plus saine, notamment parce que notre médecine relève d’abord du secteur public et qu’on n’effectue aucun examen sans indication médicale préalable. Par exemple, nos hôpitaux ne proposent pas de “ full body scan ”, une TDM de dépistage de tout le corps qui délivre une très forte dose d’irradiation, comme cela se fait aux États-Unis », souligne Lysanne Normandeau, chef du service de radioprotection du Centre hospitalier de l’Université de Montréal et porte-parole de l’Association québécoise des physiciens médicaux cliniques. ( 05 )
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« Qui dit médecine privée dit aussi médecine défensive sur le plan médico-légal, c’est-à-dire que les médecins étasuniens ont tendance à prescrire plus facilement certains examens pour éviter d’éventuelles poursuites », explique le Dr Jacques Lévesque, vice-président de l’Association canadienne des radiologistes (ACR). |
Autre raison du « retard » canadien, la relative pénurie d’appareils d’imagerie médicale au pays. « Dans les grandes villes des États-Unis, précise le Dr Lévesque, si vous présentez des signes neurologiques évoquant une sclérose en plaques, on commence par vous faire passer un scanner, puis une imagerie par résonance magnétique. À Montréal ou à Toronto, vous passerez seulement une résonance magnétique, qui n’émet aucun rayonnement. Parce que les listes d’attente sont si longues que les radiologistes ont pris l’habitude de choisir le meilleur examen pour le patient. »
Un rapport de la Commission européenne publié en 2008 conclut que l’irradiation moyenne d’une population est d’autant plus élevée que l’offre de services radiologiques est importante, qu’il existe un avantage commercial à pratiquer des examens et que le contrôle gouvernemental est déficient.
Comme les effets biologiques des expositions à basse dose sont mal connus et controversés, la plupart des chercheurs partent de l’hypothèse que le risque dû à l’exposition aux rayonnements est proportionnel au niveau de radiations.
Cette approche a mené à la formulation de deux grands principes largement adoptés en radioprotection : la justification des actes et l’optimisation des doses.
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« On ne subit pas un examen parce qu’on le peut, mais parce qu’il le faut. Les médecins et les spécialistes en imagerie doivent toujours évaluer le rapport risque-bénéfice pour le patient et, une fois que l’acte est justifié, abaisser autant que possible la dose délivrée tout en conservant une bonne information diagnostique », affirme le
Dr Yves Patenaude, président du comité de radioprotection de l’Association des radiologistes du Québec (ARQ). |
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Malgré cela, une étude pilote réalisée aux États-Unis indique par exemple que 34 % des scintigraphies cardiaques ne répondent pas aux critères du Collège américain de cardiologie. Jusqu’à un tiers des examens de TDM pratiqués en 2007 pourraient avoir été inutiles, estime pour sa part David J. Brenner, directeur du centre de recherche radiologique de l’Université Columbia à New York. ( 08 )
De plus, des données collectées en 2008 à San Francisco (Californie) ont montré que, pour différents types d’examens au scanner, les doses de radiation émises variaient fortement d’une institution médicale à une autre, voire à l’intérieur d’un même établissement.
Des écarts importants
Au Canada, « 30 % des TDM et autres procédures d’imagerie sont inappropriées ou ne fournissent aucun renseignement utile », déplore l’Association canadienne des radiologistes. Et une enquête menée en 2006 dans 20 hôpitaux ontariens équipés d’appareils récents a révélé « des différences importantes dans les protocoles de tomodensitométrie, et donc dans les doses de radiation », selon l’Institut canadien d’information sur la santé. ( 09 )
En 2004, une autre enquête effectuée auprès de 18 hôpitaux de Colombie-Britannique avait déjà signalé que « la dose moyenne utilisée pour des interventions semblables variait grandement » d’un établissement à l’autre. Ainsi, dans le cas d’un examen de l’abdomen, l’écart était de 3,6 mSv à 26,5 mSv.
Par ailleurs, des recherches conduites en 2003 et 2004 en Grande-Bretagne et aux États-Unis témoignent qu’une majorité de médecins, y compris des radiologues, n’auraient pas conscience du niveau de radiation auquel leurs patients sont exposés quand ils passent des examens.
( La radiologie et le patient 10 )
«La situation a beaucoup évolué depuis ces dernières années. Aujourd’hui, la grande majorité des radiologues sont sensibilisés à la radioprotection, plaide le Dr Patenaude. Nous travaillons également avec les médecins prescripteurs afin de mieux les informer et de diminuer le nombre de demandes injustifiées ou farfelues. »
Lysanne Normandeau se veut elle aussi rassurante : « Au Québec, le parc d’équipement est relativement homogène. Même s’il y a encore des progrès à faire pour mieux ajuster les paramètres de certains scanners, je doute que les différences d’un appareil à l’autre soient aussi grandes qu’aux États-Unis. »
Craignant que l’irradiation médicale excessive ne devienne un problème de santé publique, les autorités sanitaires et les professionnels de plusieurs pays se mobilisent. En France, l’Autorité de sûreté nucléaire incite désormais les sociétés de radiologie à réviser l’intérêt de certains types d’examens.
Aux États-Unis, l’Administration des produits alimentaires et pharmaceutiques (FDA) a récemment appelé l’ensemble des hôpitaux du territoire à revoir les protocoles de sécurité de leurs scanners.
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Dre. Rita F. Redberg |
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Et dans un éditorial très remarqué du journal Archives of Internal Medicine de l’Association médicale américaine publié en décembre, la Dre Rita Redberg, directrice des services de santé cardiovasculaire des femmes au département de cardiologie de l’Université de Californie à San Francisco ( 11 ) , presse ses confrères d’adopter une « technique basse dose » lorsqu’ils pratiquent des TDM. En outre, « chaque clinicien devrait informer ses patients des risques connus liés aux radiations », recommande-t-elle. |
De son côté, Santé Canada a élaboré un code de sécurité destiné, entre autres, à « réduire l’exposition des patients aux rayonnements ionisants ». À l’automne 2010, Ottawa a également mis en chantier un projet de surveillance de la radio-exposition.
Le but ? Créer un registre national pour « aider les professionnels de la santé à suivre le degré d’exposition aux rayonnements des malades qui subissent des tests médicaux ».
Dans un document rendu public en octobre 2010, le Centre national de recherches du Canada admet en effet qu’« on est de plus en plus conscient et inquiet du degré d’irradiation associé à l’usage des techniques d’imagerie, ainsi que de l’impact d’une dose cumulative de rayonnement sur la santé humaine ». Ce registre sera « un instrument essentiel » pour limiter les abus, juge le Dr Lévesque.
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Voici à quoi pourrait ressembler la «carte d’irradiation médicale» que l’AIEA souhaite créer |
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L’Agence estime en effet que «l’augmentation alarmante du recours à des techniques d’examen entraînant une forte dose de rayonnement» rend nécessaire «un système d’enregistrement cumulatif des doses reçues».
Cet outil peut être très utile, mais aussi avoir des conséquences négatives, s’inquiète Lysanne Normandeau : «Il ne faudrait pas qu’un patient refuse un examen essentiel parce qu’il se dit qu’il a atteint un niveau d’exposition trop élevé. Si on en a besoin, et quelle que soit la dose déjà reçue, il faut le faire.»
Nouvelles techniques
Le Québec n’est pas en reste, puisque le ministère de la Santé et des Services sociaux et l’ARQ s’apprêtent à lancer un projet pilote d’informatisation des prescriptions.
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Objectif : mieux gérer les demandes des médecins tout en limitant le nombre d’examens inutiles. Le ministère va aussi créer un « centre d’expertise clinique en radioprotection » qui aura notamment pour mission de veiller à ce que tous les appareils de la province soient correctement étalonnés d’ici à un an. |
L’utilisation de nouvelles techniques, dont certaines sont déjà en service, est une autre piste prometteuse pour lutter contre l’irradiation des patients. Ainsi, l’hôpital Sainte-Justine, à Montréal, et l’Hospital for Sick Children de Toronto se sont équipés du système d’imagerie EOS.
Mis au point par des chercheurs français et québécois, cet appareil délivre environ neuf fois moins de radiations ionisantes qu’une radiographie classique et jusqu’à 200 fois moins qu’un scanner ordinaire. « Ce n’est qu’un début, se réjouit Yves Patenaude. Au cours des prochaines années, des équipements plus performants permettront de diminuer les doses de 40 à 50 %. »
Une bonne nouvelle à l’heure où, vieillissement de la population oblige, le nombre d’examens en imagerie médicale risque d’exploser.
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« Il faut être particulièrement prudent avec les enfants, parce que leurs tissus en formation sont plus sensibles aux radiations que ceux d’un adulte, recommande Lysanne Normandeau. S’ils doivent absolument passer un scanner, le technologue doit ajuster les paramètres de l’appareil en fonction de leur poids et de leur taille afin d’obtenir une image de qualité avec la dose la plus faible possible. »
« Lorsqu’il s’agit d’enfants, de femmes enceintes ou de jeunes adultes, on privilégie au maximum les méthodes non ionisantes en déplaçant certains examens de TDM en résonance magnétique ou en échographie, confirme le Dr Yves Patenaude. Cela dit, faire passer un scanner à un adolescent polytraumatisé qui vient d’être renversé par une voiture est indispensable, car il risque de mourir. »
Selon l’ACR, les enfants sont 10 fois plus sensibles que les adultes au rayonnement émis lors d’un scanner. En outre, leur espérance de vie étant plus longue, ils courent davantage de risques de développer plus tard un cancer du sein, de la moelle osseuse ou des testicules, par exemple.
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Si vous devez passer un examen |
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Vérifiez auprès de votre médecin si la tomodensitométrie (TDM) qu’il veut vous prescrire ne peut être remplacée par un autre examen d’imagerie sans source de rayonnement (résonance magnétique, échographie). En cas de doute, exigez l’avis d’un radiologiste;
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Renseignez-vous sur les risques et les avantages de l’examen que vous devez passer;
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Refusez une radiographie ou une TDM prescrite « juste au cas ». Vous prenez la place de quelqu’un qui en a vraiment besoin et vous vous exposez inutilement aux radiations;
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Demandez au radiologiste ou au médecin nucléaire des informations sur la dose de rayonnement associée aux tests que vous allez subir;
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Vos examens radiologiques vous appartiennent ; pensez à les conserver pour votre
dossier médical et informez votre médecin ou votre dentiste de tout examen antérieur.
Sources : Association canadienne des radiologistes ; Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (France) ; Ordre des dentistes du Québec.
Les doses de rayonnement ionisant délivrées aux patients lors d’examens médicaux peuvent être très élevées, comme le montre ce tableau.
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Notes & Références encyclopédiques: |
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