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40 ans d'assurance maladie
Victoire sociale irréfutable et inachevée

Par Simon TURCOTTE,
Prométhéas CONSTANTINIDES
et Antoine BOIVIN
Les auteurs sont tous trois médecins, respectivement chirurgien, psychiatre et médecin de famille
Publié ici le 22 décembre 2010

Peu de jours passent sans qu'on rappelle que le financement des soins de santé et des services sociaux représente environ 40 % du budget québécois. Puisque ce chiffre est le plus souvent utilisé pour semer l'inquiétude, on oublie son corollaire: combien il en coûterait aux Québécois, non seulement en dollars, mais aussi en iniquité, en injustice, en fracture sociale, et en corruption des décisions médicales assujetties aux diktats des compagnies d'assurance, si dès 1970 nous avions opté pour la solution du marché des assurances privées.

Nous souhaitons souligner la victoire qu'a représenté, sur le plan social, la création de l'assurance maladie et de rappeler l'engagement collectif nécessaire pour constamment adapter le système public de soins aux besoins de l'ensemble de la population.

Adoption d'une loi visionnaire

À la fin des années 1960, le rapport de la Commission d'enquête sur la santé et le bien-être social a révélé sans équivoque le retard sanitaire pris par le Québec par rapport aux autres pays industrialisés et à certaines provinces canadiennes. La maladie et l'hospitalisation représentaient alors l'une des principales causes de faillite personnelle au Québec. Pour favoriser le développement social et économique, il fallait améliorer l'accès aux soins de santé pour l'ensemble de la population tout en évitant de ruiner la classe moyenne émergente.

Aidé par les conditions de financement mises en place par la Loi canadienne sur la santé, l'État est ainsi devenu l'assureur principal de tous les citoyens qui, dès lors, contribuaient au financement du système selon leurs moyens, par l'impôt sur le revenu.

Le nouveau régime public québécois comporte alors d'énormes avantages, en phase avec ceux des pays développés, mis sur pied après la Deuxième Guerre. Il constitue une réponse efficace au problème d'iniquité par rapport à la maladie, devant laquelle tous les citoyens sont à risque. Il donne les moyens de réaliser des réformes plus cohérentes sur l'ensemble du territoire. Il permet de mieux contrôler les coûts en réduisant considérablement les frais d'administration et en plaçant les citoyens en position de force puisqu'un seul acheteur (l'État) négocie les frais des services assurés.

Quarante ans plus tard, ces avantages demeurent. Ainsi, au Québec, l'assurance maladie a contribué à maintenir la proportion de notre richesse collective consacrée aux dépenses de santé à un niveau stable, autour de 9 % du PIB. Ce contrôle est impossible dans les systèmes qui ont recours aux assurances privées multiples, comme aux États-Unis, où l'on dépense 14 % du PIB en santé sans qu'il y ait pour autant équité dans l'accès aux soins. Mais nul besoin de se comparer à notre voisin pour voir les effets néfastes de l'assurance privée. En effet, au Québec même, l'explosion du coût des médicaments est liée au fait que l'État a abdiqué une partie de son pouvoir de négociation envers les compagnies pharmaceutiques et s'est privé de revenus importants en mettant en place un système où assurance médicament privée et publique se côtoient.
 

Défis et transformations

Les besoins de santé des Québécois ont connu des changements majeurs depuis 40 ans.

L'espérance de vie a augmenté et le Québec passe d'une population jeune aux besoins de santé ponctuels, à une population vieillissante souffrant de problèmes chroniques.

Les problèmes qui émergent ne peuvent pas relever uniquement de l'hôpital et des salles d'urgence, mais nécessitent plutôt des services de prévention et de suivi mieux coordonnés, au sein d'équipes interdisciplinaires.

La nature des interventions médicales s'est aussi transformée à une vitesse difficile à prévoir en 1970. Avec l'évolution des technologies et la miniaturisation des équipements, plusieurs examens et interventions essentiels, comme l'échographie, le scanner et certaines chirurgies sont faits en cliniques mais ne sont pas couverts par l'assurance publique. Ainsi, dans plusieurs cas, des iniquités dans l'accès aux soins sont réapparues au fil du temps, la couverture de l'assurance maladie ne suivant pas la transformation des besoins de la population et l'évolution de la pratique médicale.

Plusieurs réformes ont été proposées pour faire face à ces changements. Certaines solutions n'ont jamais été mises en place, alors que d'autres ont été appliquées de manière draconienne au moment le moins opportun. En 1995, par exemple, le «virage ambulatoire» s'est effectué en parallèle avec la volonté du gouvernement québécois d'enrayer rapidement les déficits budgétaires provinciaux. Conséquemment, on ressent encore aujourd'hui les séquelles de ces milliers de mises à la retraite prématurées et de la fermeture rapide d'un grand nombre d'unités de soins.

Ouverture au privé

Symptôme des tensions causées par ces transformations, la Cour suprême du Canada rendait en juin 2005 un jugement dans l'affaire Chaoulli, exigeant du Québec des actions concrètes pour améliorer l'accessibilité aux soins et réduire les délais d'attente déraisonnables.

L'ouverture d'un marché de l'assurance maladie privée a été présentée comme une solution au problème d'accès aux soins immédiatement après ce jugement.

Avec raison, le gouvernement concluait dans son livre blanc que l'ouverture à l'assurance privée n'enrayerait pas les problèmes du système public. Des centaines de représentants de la population, de médecins, de juristes et de professionnels de tous horizons se sont alors spontanément regroupés pour montrer que non seulement l'assurance privée n'était pas la solution, mais qu'elle était potentiellement nuisible.

Plusieurs mémoires déposés en commission parlementaire recensaient alors des solutions efficaces, abordables, réalisables dans le système public pour améliorer l'accessibilité aux soins, comme la gestion centralisée des listes d'attente et le développement d'équipes interdisciplinaires de première ligne.
 

Projet collectif inachevé

Les bénéfices sociaux de 40 années d'assurance maladie sont irréfutables. Le Québec est dorénavant parmi les premiers de classe de l'OCDE du point de vue des principaux indicateurs de santé, et les iniquités dans l'accès aux soins ont décru. Les soins de santé nous coûtent collectivement beaucoup moins cher que ce qu'il en coûte à la population des États-Unis, pour une qualité supérieure ou équivalente.

L'assurance maladie est un acquis indéniable, une victoire sociale à célébrer. L'histoire récente rappelle toutefois sa vulnérabilité et souligne l'ampleur de la tâche à accomplir. À l'analyse, nous avons les moyens et le devoir de continuer à adapter les soins aux besoins de la population sans compromettre l'équité d'accès aux services. Comme médecins, nous cherchons à relever ce défi avec enthousiasme dans notre pratique quotidienne. Plus largement cependant, ce projet majeur demande un engagement collectif de tous les instants appuyé par une volonté politique claire.
 

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